□日本抗加齢美容医療学会-Medical Beauty Forum-(MBF)　入会申込書

日本抗加齢美容医療学会-Medical Beauty Forum-は医師のみならず、美容医療に携わる医療機関の皆様、医療業界、化粧品業界の皆様などにもご協力いただき、美容医療の発展のため、より客観的に、楽しく話し合える交流の場を作っていきたいと考えております。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皆様是非ご入会ください。お待ちしております。

＊どのような科をご専門にされていても、ご入会可能です。

　 現在、様々な科をご専門にされている先生方にご参加いただいております。

　 総会員数　512名(2008年5月現在)

■ ご入会によって

• 年に2回行われるフォーラムや各種講習会に会員様価格にて参加できます。                        （年に2回行われるフォーラムとは、Medical Beauty Forum Spring & Summer、              Autumn & Winterのことです。）
• 各種ご案内をさせて頂きます。（郵送、メールなど）
• 会員さまのみご回覧いただけるニュースページのパスワードを発行します。

□ 入会金： ￥10,000　　年会費： ￥20,000

＊会計年度は4月から3月となっております。
＊下記全てご記入ください。

氏名
施設名・社名
お選びください	医師　 看護士/検査技師　 その他医療従事者 マスコミ関係者　 会社関係者
連絡先住所 （資料などの送付先）	勤務先　 自宅
TEL FAX
E-mail URL
経歴	＜記入例＞ 19○○年　○○大学　医学部卒業 19△△年　△△病院　△△科勤務　役職△△ 19□□年　□□病院　□□科勤務　役職△△ 現在に至る ＊必ず病院名と何科か、役職をご記入ください。
現在の専門科、専門分野
所属学会、認定医・専門医資格	＜記入例＞ 日本○○学会会員 日本△△学会専門医 ※認定医、専門医資格をお持ちでない方は、なしとご記入願います

• 看護師/検査技師、その他の医療関係者(エステティシャン等)の方は勤務のクリニック名をご記入ください。
• 会社関係者の方は、会社内での職名などをご記入ください。
• フォームを送信後、医師の方は、医師免許証コピーを、看護師の方も免許証コピーをFAXにてお送りください。
  (事務局FAX 03-6902-0826)
• 日本抗加齢美容医療学会の会計年度は4月から3月となります。